様式５
※注釈文（青字）は、提出時には削除してください。平成 年 月 日
（あて先）秋 田 県 知 事
管理法人名
所在地
代表者職氏名 印
平成 年度社会課題解決型研究支援事業提案書
科学技術振興ビジョン推進事業実施要綱別紙３第３条の規定により、次のとおり提案します。
１ 研究プロジェクトの名称
「○○○○○○○○○○に係る研究開発のためのプロジェクト」
２ 管理法人
法人名
代表者職氏名
〒・所在地
担当者所属部署・職・氏名
TEL
FAX
３ 研究代表者
氏名
職名
所属機関名
４ 実施機関
機関名
〒・所在地
担当者
Ａ会社○○支社
○○
工場
○○
研究所
所属部署：
役職：
担当者氏名：
TEL：
FAX：
E-mail：
○○
大学
所属部署：
役職：
担当者氏名：
TEL：
FAX：
E-mail：
○○
センター
所属部署：
役職：
担当者氏名：
TEL：
FAX：
E-mail：
※県内所在の大学等又は試験研究機関を１機関以上、県内所在の民間企業等を１社以上参画してください。
５ 研究プロジェクトの概要
①
プロジェクトの
名称
○○○○○○○○○○
の研究開発のためのプロジェクト
②
－１
研究開発分野
②
－２
研究開発領域
④研究開発委託費提案額
（消費税及び地方消費税を含む。）
（１）年度別委託費
単位：円初年度（ 年度）
２年度（ 年度）
３年度（ 年度）
総 額
（２）本年度委託経費の内訳
単位：円Ⅰ
設備取得費
Ⅱ
人件費
Ⅲ
その他経費
Ⅳ
再委託費
Ⅴ
管理費
計
Ⅵ
うち消費税等
管理法人
実 施 機 関
○○企業
○○大学
○○研究所
※年度別に作成した別紙の「委託費収支計算書」と整合を図ってください。
※管理法人の「Ⅴ 管理費」は、「Ⅰ 設備取得費～Ⅳ 再委託費」の計の１０％以内としてください。
※管理法人の「Ⅰ 設備取得費～Ⅴ 管理費」の計の８％＝「Ⅵ 消費税等」としてください。
※管理法人の「Ⅳ 再委託費」は、各実施機関の「Ⅰ 設備取得費～Ⅲ その他の経費」の合計としてください。
※実施機関の小計には、消費税を含みません。（管理法人の「Ⅵ 消費税等」に含まれます。）
※管理法人及び実施機関の設備取得費（３か年）の和（消費税込み。）は、県が支払う委託料合計（３か年）の３分の１以内と します。
※別表第３、別表第４をよく読んで記入してください。
⑤研究開発の内容
※⑤の本文は、Ａ４用紙・７ページ以内としてください。
（１）研究の概要
※２００字以内で（２）（３）の内容を要約し、研究開発のポイントやアピールする内容を盛り込んでください。
（２）目的・目標
※研究開発の目的、解決・改善しようとする社会的課題、達成しようとする目標（具体的な目標値を示す。）について、記述 してください。解決・改善しようとする社会的課題に関しては研究成果の効果・影響範囲の大きさがわかるバックデータ を把握できる範囲で記述してください。
（３）
応募
時
点
での研究進
捗状況
（４）内容
※研究開発の目的・目標を達成するために、技術シーズや知見を活用して研究開発をどのような方法で進めるのかについ て、（Ａ）従来の研究開発方法と比べどう違うのか、そこには（Ｂ）どのような研究開発課題があり、それを当該提案の研 究開発方法で、（Ｃ）どう解決するのかなどを明確に記述してください。
（５）研究の
特色
※研究開発の着眼点、研究開発方法等の特色について記述してください。他の研究者等による類似性の高い研究等につ いても、事前に調査を行い、これまでの研究開発との相違点や提案内容の創造性等を明確にしてください。
（
６
）
期待
される効果
※（２）の解決・改善しようとする社会課題に対する効果や関連分野（社会・生活環境、業界、産業等）への波及効果等につ いて具体的な内容について記述してください。
（７）
専門
用
語
等の解
説
※提案に際して使用した主な専門用語・略語等について、１件３００字以内で解説してください。
⑥
研究開発概
念
図
※研究開発の目的・目標・方法・内容等をわかりやすくビジュアルに表現した概念図を作成してください。また、従来技術と 当該技術との相違を表現してください。（Ａ４用紙・２ページ以内）
⑦コ
ン
ソ
ー
シ
ア
ム
概
念
図
⑧
研究ロー
ド
マ
ッ
プ
（※⑧は、詳細に記述してください。２ページ以上に及んでも差し支えありません。）
区
分
初年度（ 年度）
２年度（ 年度）
３年度（ 年度）
プロジェクト
全
体
（
例
）
○○○
に関する
基礎
的
研究
・・・・・・
・・・・・・（等）
（
例
）
○○○
に関する実用
化
研
究
・・・・・・
・・・・・・（等）
（
例
）
参画企業
へ
の技術
移転
・・・・・・
・・・・・・
・・・・・・（等）
連携責任
者の業
務
（
例
）
○○○
に関する
こ
と
・・・・・・（等）
（
例
）
○○○
に関する
こ
と
・・・・・・（等）
（
例
）
○○○
に関する
こ
と
・・・・・・（等）
サブテーマ別
団体
○○
の開発
○○
大学
（
例
）
○○
調査
○○
実験
（
例
）
○○
部
品
の試作
（
例
）
○○
装置
の試作・
評価
○○
研究所
Ａ企業
Ｂ
企業
⑨
社会実
装
に
向け
た計画
※⑨の本文は、Ａ４用紙・２ページ以上４ページ以内としてください。
（１）技術
移転
の計画
※事業化、社会への展開に向けた研究機関から民間企業に対する技術移転の見通しと具体的なスケジュールについて記 述してください。
（２）実用
化
の計画
※実用化に向けた見通しや、事業化するために更に取り組まなければならない技術的課題やスケジュールを記述してくだ さい。
（３）事業
化
の計画
※プロジェクトの実施により、事業化が図られた場合に想定される法制度上の課題や市場での類似製品・技術等と比較し た優位性・棲み分けなどの見込みについて記述してください。
※実用化のための技術開発終了後の事業化計画について、生産・販売・市場獲得などの区分で記述してください。
（４）事業
化
の
枠組
み図
６
研究代表者の経
歴
氏 名
生
年月日
（
満
年
齢
）
年 月 日
（
歳
）
①
所属機関・役職名
②
学位
［授与
機関：
］
［
学位：
博士
・
修士
・ 学
士
・ なし
］
※○印をしてください。［
取得年：
］
［専攻
：
］
③
研究経
歴
※企業経歴を有する場合は、経験年数が分かるように記載してください。
④
産
学
官共同
研究経
歴
（５件まで）
共同
研究名
実施年度
研究
相手
先
1
2
3
4
5
⑤
提案の研究開発に関
連
する
主
要
論
文、研究発表等
※５件まで記載してください。⑥
取得
済
みの
特許
特許登録番号
名 称
関
連
1
2
3
4
5
※５件まで記載してください。
７ 参画研究者
一覧
（研究代表者を除く。）
８ 管理法人の概要
法人名
設
立
年月
日
年 月 日
所在地
資
本
金
等
役
員数
人
職
員数
人
①
主
たる事業
※簡潔に記載してください。
②
過去
３年間の
産
学
共同
研究
※代表的なもの３件まで記載してください。共同
研究名称
共同
研究
相手
先
研究
期
間
1
2
3
③
プロジェクト管理体
制
［研究管理者所属部署・氏名］
９
コ
ン
ソ
ー
シ
ア
ム
に参画する
高
等
教育
機関・試験研究機関等の概要
高等教育機関・試験研
究機関等の名称
①
高等教育機関・試験
研究 機関 等の 所在
地（市町村）
②
過去３年間の民間企
業との共同研究の実
績（契約単位）
件
件
件
件
③
本事業で利用
可能
な設備等
※箇条書きで記述してくだ さい。
④
大学等の研究施設
の民間企業等による
活用の有無
※有の場合は、主な研究内 容を記述してください。
⑤
本事業での役割
１０
コ
ン
ソ
ー
シ
ア
ム
に参画する民間企業等の概要
企業名
①
本 社 所 在 地 （
市 町
村）
②
企業の研究施設所
在地（市町村）
③
過去３年間の高等教
育機関・公設試験研
究 機 関 と の
共 同
研
究 の 実
績
（
契
約 単
位）
件
件
件
件
④
主要事業
※箇条書きで記述してくだ さい。
⑤
本事業で利用
可能
な主な設備
※箇条書きで記述してくだ さい。
⑥
本事業での役割
１１
連携責任
者の概要
氏 名
生
年月日
（
満
年
齢
）
年 月 日
（
歳
）
①
所属機関・役職名
②
連 携 責
任
者 と し て
の
勤務形態
常勤
・
非常勤
※いずれかを○で囲んでください。
専任
・
兼務
※いずれかを○で囲んでください。
③
学
歴
※最終から２つ記載してください
④
経
歴
※経歴毎の経験年数がわかるように記載してください。
⑤
産
学
官連携
に係る経
歴
（３件まで）
産学官連携に係る事業名
実施年度連携を行った相手先
1
2
3
⑥
本事業にお
け
る役
割
別紙 「平成 年度委託費収支計算書」
管理法人名
○○○○
収入の部
項 目
金 額（円）
備 考
①
委託費（契約額）
支出の部
項 目
品名（規格・番号等）、単価、数量等
金額（円）
備 考
Ⅰ 設備取得費
○○
装置
（
メ
ー
カ
ー名、
台数
）
○○装置は○○大学に設置
小 計
Ⅱ 人件費
○○
補助員
○○
アル
バ
イト
小 計
Ⅲ その他の経費
資材購
入費（○○
一
式）
旅
費・
調査
費（県内）
（県
外
）
機
械リ
ー
ス
料
設備
使
用料
消
耗品
費
○○会社に設置
小 計
Ⅳ 再委託料
○○
大学
○○
研究所
○○
会社
○○
会社
再委託費は実施機関
毎に「各年度委託費
収支計算書附表」の
再委託費（消費税を
除く。）と一致
小 計
Ⅴ 管理費
②
支出合計額
うち消費税等
※
初年度、２年度、３年度の収支計算書を作成してください。
※①
＝
②
としてください。
別紙 「平成 年度委託費収支計算書
附
表」
実施機関名
○○○○大学
公
設試 又は ○○企業
収入の部
項 目
金 額（円）
備 考
①
再委託費
支出の部
項 目
品名（規格・番号等）、単価、数量等
金額（円）
備 考
Ⅰ 設備取得費
○○
装置
（
メ
ー
カ
ー名、
台数
）
○○装置は○○大学に設置
小 計
Ⅱ 人件費
○○
補助員
○○
アル
バ
イト
小 計
Ⅲ その他の経費
資材購
入費（○○
一
式）
旅
費・
調査
費（県内）
（県
外
）
機
械リ
ー
ス
料
設備
使
用料
消
耗品
費
○○会社に設置
